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中冨歯科へのお問い合わせ

お口の症状はお早めにお伝えください！
詳しくお聞きして、最適な治療を行います

お口の症状は気づかないうちに進行しており、症状に気づいたときには大幅に悪化してしまっていることも珍しくはありません。治療はできる限り早く、正確に行う必要があります。現在、お口に何らかの症状を抱えている方は、その症状を詳しくお知らせください。症状に合わせた最適な治療を行います。

※ひどい痛みや、ひどい症状の場合は、できる限り早めに必ずお電話（03-3835-0881）にてご連絡ください。

治療お問い合わせ表

お名前 (必須) ： 性別 ：
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居住　都道府県名 ： （例：東京都）
市区町村名 ： （例：千代田区）
診療科目 ： 虫歯　 インプラント 矯正 審美　 その他
診察問い合わせ内容 ：
あなたの健康状態についての質問（任意）
■ お口の状態
歯が痛い 歯肉から出血する 歯肉が腫れている 歯がしみる
虫歯がある 入れ歯が合わない 被せもの・詰めもの・差し歯などが取れた
歯が欠けた 歯がグラグラする 歯に着色がある 口臭がある
歯が抜けてしまった 噛み合わせが悪い 歯石がついている  
歯並びが悪い      
■ 痛みの状態は？（お痛みがある方のみお答えください）
何もしなくても痛い 食べ物があたると痛い 冷たいものがしみる
熱いものがしみる 甘いものがしみる  
■ いつから？（お痛みがある方のみお答えください）
今日から 昨日から 1週間前から 1ヶ月前から ずっと前から
■ 症状が現れている部分はどこですか？
（左側）　　　　上歯　　　　（右側）
（左側）　　　　下歯　　　　（右側）
■ 以前にインプラント治療を受けたことがある
ない　 ある
■ 治療･抜歯の時、血が止まりにくかった
ない　 ある
■ 次の病気をしたことがありますか
特になし 糖尿病 心臓 血管･血液の病気 肝臓病
ぜんそく アレルギー てんかん その他の病気  
■ 大きな手術や入院は ■ 血圧は
ない　 ある 普通　 高血圧　 低血圧
■ 現在治療中の病気は
ない　 ある
■ 現在治療中の病気がある場合の病名をご記入ください。
■ 薬剤アレルギーはありますか？
ない　 ある
■ あると答えた方
ペニシリン 麻酔薬 カゼ薬
■ 治療に関する希望
保険範囲内の治療 料金に関係なく 一番良い方法で
内容によっては自費でもよいが、なるべく保険内で
今、気になる部位だけ治療して欲しい 全体的に診て欲しい
　

　　　

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